森づくりサポーター登録申請書

平成　　年　　月　　日

おかやま森づくりサポートセンター
会　長　　　　　　　　　　　　　様

                                        申請者
                                          住　所：
                                          氏　名：                          印
連絡先：
E-mail：

「森づくりサポーター」として登録したいので、次のとおり登録を申請します。

記

得意とする分野

（複数選択可）

森づくり：植樹、保育、竹林整備、炭焼き、きのこ栽培、その他
自然観察：樹木、山野草、野鳥、その他
もの作り：木工、竹細工、ネイチャークラフト、その他
ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ：山歩き、ネイチャーゲーム、キャンプ、その他
は な し：森林・林業、木材、環境、伝統、その他
※「その他」に「○」をした場合は、具体的に記入してください。
そ の 他：	

指導の対象

（複数選択可）
	
① 幼　児（保育園、幼稚園）
② 小学生
③ 中・高校生
④ 一　般
⑤ その他	

所有している主な資格

	

活動範囲
	
県下全域
特定地域
そ の 他：	

指導者として派遣要請があった場合の対応	
　可能
　条件が合えば可能
  不可能	

ホームページへ

の情報の掲示	
　全部可能
  一部可能：
  不可能	

備　　　　　考

	
　注）該当するものを「○」で囲んでください。